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典型病例-松果体生殖细胞瘤

发布时间:2021-02-24 08:56:03人气:

松果体生殖细胞瘤 质子治疗一年年复查AFP指标完全正常

   颅内生殖细胞瘤在世界卫生组织的神经系统肿瘤分类中称之为ldquo;胚生殖细胞瘤rdquo,此瘤与睾丸的精原细胞瘤及卵巢的恶性胚胎瘤,在组织学上极为相似,故近年来人们主张称之为脑内生殖细胞瘤。

   生殖细胞肿瘤(GCT)WHO病理分类将颅内GCT分为6个亚型:生殖细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤(又名卵黄囊瘤)、绒毛膜上皮癌(简称绒癌)、胚胎癌、混合性生殖细胞瘤。除生殖细胞瘤(GE)以外的肿瘤总称为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤(NGGCT),其中除良性畸胎瘤外,其他GCT均为恶性肿瘤,均可经脑脊液(CSF)播散或全身转移,但GE的生存率较NGGCT要高。

   生殖细胞肿瘤多发于儿童和青少年,以10~25岁多见;男女比例约为2.24:1;国外资料统计发生率占颅内肿瘤的0.2%~1.7%,国内报道为1.15%。颅内GE约占GCT的50%~70%。GCT常发生于松果体区、鞍上区或底节区、少数可发生在三脑室、脑干、胼胝体等中线部位。

   生殖细胞瘤由原始的生殖细胞衍生而来,好发于松果体区,其次为鞍上池。肿瘤多发生于男性青少年,位于鞍上生殖细胞瘤则以女性多见,突出临床表现是内分泌紊乱,表现为上视障碍和性早熟,同时可伴有下丘脑功能障碍,如尿崩、烦渴、嗜睡及肥胖。其他症状与肿瘤部位有关,松果体区肿瘤可阻塞中脑导水管,造成颅内高压。鞍区肿瘤则首先表现出视力障碍,然后出现头痛、呕吐、多饮多尿及垂体功能低下。

   生殖细胞瘤生长较快,多数病程在1 年以内,文献中记载病程在2天~6 年,平均7  个月。

   生殖细胞瘤对放射线极为敏感。术后辅以放疗可获稳定的疗效。但体积较大的肿瘤可以复发,对此类病人应加大照射剂量和扩大照射野。由于生殖细胞瘤发生蛛网膜下腔及脊髓种植的转移率达3%~57%,故多数学者认为不管脑和脊髓有无转移,均应常规行全脑和脊髓放疗。一般一个疗程的剂量为40~60Gy,照射野大约为60~100cm2,整个脊髓的放疗剂量为20~30Gy。1  岁以内小儿剂量为成人的50%,5 岁儿童为成人剂量的75%,8  岁以上与成人剂量相同。

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图1)

质子治疗病例:

患者,男,26岁 

   于2015年5月无明显诱因出现多饮多尿,日饮水约7-8升,夜尿2-3次,无嗜睡、记忆力减退。

   2016年3月突发反应力下降伴行走不稳,未引起重视,于2016年5月在当地医院行头颅MR检查(下图)示松果体区占位并梗阻性脑积水,遂在北京某医院,化验血AFP166.6ng/ml,β-HCG19.59mIU/ml,明显升高。

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图2)

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图3)

   于2016年5月行三脑室底造瘘术,术后反应力下降、行走不稳症状改善。仍有多饮多尿,考虑颅内混合性生殖细胞瘤可能性大,建议手术治疗。于2016年6月行穿刺活检术,术后病理提示生殖细胞瘤,免疫组化示:肿瘤细胞PLAP(+++),OCT3/4(+++),CD117(+++),CKAE1/AE3(+),LCA(-),GFAP(-),Olig-2(-),Neu-N(-),P53(+),Ki67标记指数约90%。

手术后检查图像(下图):

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图4)

   2016年06月在神经外科研究所行神经病理会诊提示:(丘脑)常规病理切片形态及免疫组化表达均符合生殖细胞瘤诊断,因组织太少无法肯定有无滋养叶成分及卵黄囊瘤成分,免疫组化示:CFAP(-),Oilg-2(-),NeuN(-),Olig-2(-),P53偶(+),Ki67(+++),CK(+),PLAP(+),OCT314(+++),CD117(+++),LCA散(+)。

   于2016年06月复查AFP322ng/ml,β-HCG56.6mIU/ml,升高明显。医院专家结合病理及肿瘤标志物考虑混合性生殖细胞瘤可能性大,建议先行化疗。行全脊髓MR检查未见转移病灶。于2006年6月在北京某医院行化疗,2006年8月在全麻下行右额经胼胝体入路肿瘤切除术,肿瘤囊实性,边界尚清,囊液为淡黄色,肿瘤后界与双侧大脑内静脉粘连紧密,未勉强切除,仅残存少许肿瘤,分块近全切肿瘤大小约2.9×3.0×2.2cm。

于2016年8月复查AFP5.71ng/ml,β-HCG<0.01mIU/ml。遂来我院就诊,经专家组会诊,建议行质子全脑全脊髓放射治疗。

   质子治疗前图像: 右侧额骨术后状态,术区骨板下可见弧形稍混杂信号影,三室后可见片状混杂信号影,颅内可见条状长T1短T2信号影,DWI未见明显弥散受限。右额、左额颞硬膜下积液。

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图5)

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图6)

质子治疗剂量分布图:

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图7)

质子治疗三个月后复查结果:AFP3.71ng/ml,β-HCG<0.01mlU/ml,恢复到正常范围。

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图8)

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图9)

治疗半年后复查MR及检验报告:AFP0.69ng/ml 持续保持正常;

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图10)

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图11)

质子治疗一年后复查AFP3.89ng/ml,β-HCG<0.100mlU/ml 指标均在正常范围

   对于中枢神经系统的儿童肿瘤患者来说,手术很难将肿瘤完全切除干净,因此面临着不断复发的风险。在这个领域中,药物治疗也未见明显优势和突破。

   放疗是治疗儿童肿瘤尤其是中枢系统肿瘤的理想选择之一。因为大部分儿童肿瘤属于胚胎性肿瘤,对放射线敏感,放射治疗效果明显。据权威资料统计,约50%的儿童肿瘤患者需放射线治疗。放疗不但可以治疗原发肿瘤,还能够摧毁潜在的亚临床病灶。

   但儿童放射线治疗与成人有两大不同点:第一,放射线治疗易产生不良反应,甚至会加重患儿病情。即使采用低剂量照射,引起第二原发癌、成长障碍以及功能缺失的风险也较高。

   第二,儿童肿瘤需要的照射剂量相对较低,但照射的体积相对较大,很多患者被切除的肿瘤周围的大范围组织都需要接受放疗,尤其是髓母细胞瘤,松果体生殖细胞瘤全颅全脊髓的放疗。但是常规放射线治疗在人体浅表处剂量高,具有穿透人体的特点,照射面积广,因此它对健康组织的辐射也是一个致癌原。而且儿童及青少年的生长发育快,预期寿命长,儿童肿瘤患者比成人对辐射诱发肿瘤更易感,极易发生放疗损伤及第二原发癌。

   质子治疗优势:减少辐射与降低第二原发癌

   儿童和未成年人身体组织接受的非致死照射剂量称为“边际损失”。照射诱发的二次癌发病几率在治疗后的每一年内为1%。

   传统放疗(X线)对儿科脑肿瘤来说,出现由放射导致的二次肿瘤的风险达是25%,质子在肿瘤外部所释放的放射源以及二次癌症的可能性被降低, 这对儿童来讲是十分重要的。

   在一项对光子治疗和质子治疗进行比较的研究中,在对3岁7个月大的男孩实施质子治疗的案例中,发现内耳的暴露剂量可以从 100% 降至 2.4% ,脑垂体由62%降至 0.1% ,心脏的暴露剂量由18%降至0.1%。 洛玛连达大学一项关于儿童颅内肿瘤质子束放疗的耐受性试验也支持了这个结果。

典型病例-松果体生殖细胞瘤(图12)

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